谢书强 侯建玺 李慧霞 张华峰 宿彩密 王宏鑫 周聪 杨胜发
摘要 目的：探讨机器绞伤性上肢复杂离断再植适应症、治疗及康复方法。方法：对3例机器绞伤性上肢复杂离断病人的治疗过程及疗效进行回顾性分析。结果：3例上肢复杂离断伤均全部再植成活。并恢复部分功能；结论：对机器绞伤致上肢复杂离断患者术前充分伤情估计和判断，经过统一组织合理安排进行再植手术，术后积极防治并发症，通过康复及后期功能重建及可获得较好效果。
关键词：上肢离断 断肢再植 康复
我科于2009年收治3例机器绞伤致上肢复杂离断病人进行再植手术,经术后康复治疗，获得良好效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
病例1，患者男性，煤矿工人，38岁，2009年5月10日因机器绞伤致左上肢完全离断，在当地包扎止血处理后，常温保存离断肢体于5小时后到我院要求再植，测T36.8℃ P108次/分,R22次/分,BP90/65mmHg,，伴有创伤失血性休克，查体左上肢自上臂中段完全撕脱性离断，创缘挫伤重，前臂上段可见明显皮肤挫痕，腕部不全离断，仅部分屈伸肌腱相连，拇指末节毁损性离断，创面煤灰污染严重。
病例2，患者女性，42岁，2009年9月13日因机器绞伤，致左上肢完全离断，在当地包扎止血处理后，冷藏保存离断肢体于3小时后到我院要求再植，测T36.5℃ P120次/分,R20次/分,BP85/55mmHg,，伴有创伤失血性休克，查体左上肢自肘部旋转撕拉不全离断，仅后侧少许挫伤皮肤相连，肌肉挫灭重，前臂中段完全离断，手背及前臂皮肤可见广泛挫痕 。
病例3，女性，28岁，2009年4月18日因机器绞伤致右上肢肘及前臂不全离断，在当地医院包扎止血处理，伤后2小时入院，要求再植，测T36.4℃ P125次/分,R23次/分,BP90/60mmHg，伴有创伤失血性休克，查体左臂中段畸形，可触及骨擦感，左上肢自肘部及前臂中断旋转撕拉不全离断，前臂皮肤广泛撕脱，肘后侧肌腱及内侧少许挫伤皮肤相连，肌肉挫灭重，前臂中段部分挫伤肌腱相连，手背及腕部皮肤可见广泛挫痕，色苍白，张力低，无血供。
1.2术前处理
由一名经验丰富的医生统一指挥，组织相关检查科室及专业技术团队迅速到位，合理安排，一方面抗休克治疗的同时进行术前谈话、备血、术前心电图，抽血化验及X线检查等准备工作，一方面将离断肢体送手术室安排医生进行刷洗清创及无血再植。在较短时间内进手术室，尽量缩短肢体缺血时间.病例1从入院到进手术室的时间约15分钟，病例2、病例3约30分钟。
1.3手术方法
3例均全麻下行断肢再植术。首先用生理盐水、3％双氧水进行患肢反复冲洗2-3次，然后稀释碘伏创面浸泡消毒5分钟，常规皮肤消毒铺巾后分两组进行清创手术，由浅入深，从皮肤，皮下、肌肉神经血管，骨骼全面地毯式清创，6切除失活组织，病例2及病例3均切除前臂大部分挫灭失活肌肉保留腱性部分，保留血管神经束周围组织以保护血管神经。对血管神经断端初步清创标记，根据清创后血管神经肌腱皮肤的缺损情况综合判断肱骨及尺桡骨短缩的长度并进行截骨，再次用生理盐水、3％双氧水及释碘伏创面浸泡消毒，肱骨及尺桡骨均采用钢板螺钉固定，肘关节及腕关节采用多枚骨元针功能位固定，在手术显微镜下，对血管神经及其周围进行清创，应用无损伤缝线吻合血管，每平面动静脉吻合比例2：4－6，病例3取大隐静脉移植桥接肱动静脉重建血运。分别缝接各离断神经及其他软组织。缝合皮肤，病例1术中行前臂及手部深筋膜切开减压。病例2再植后将肱骨骨折切复钢板内固定。
1.4术后处理
派以特护，持续心电监护及再植肢指端末梢血氧饱和度检测，密切观察血运，“三抗”药物治疗，补足血容量，7-10日内两例补液量6000-4000ml，间断输血，20%甘露醇125ml加地塞米松2.5㎎3/d静滴，及时进行血常规及生化检测，预防水电解质紊乱及肾功能衰竭等并发症，及时换药，充分引流，预防感染。
1.5治疗结果
两例均全部成活，病例1术后16天拆线，28天前臂减张口取全厚皮植皮，45天创面全部愈合，行中药熏洗，蜡疗，手法按摩，CPM关节训练，主被动关节功能训练等康复治疗，辅以神经电刺激治疗，目前12个月，肘关节主动屈伸范围50°，腕关节主动伸屈30°指间关节有轻微伸屈活动，前臂及手部痛觉恢复。病例2于术后第六天出现动脉危象，经手术探查见肘部吻合口以远肱动脉栓塞，取大隐静脉移植修正后顺利成活，创面Ⅰ期愈合，35天去拔除肘关节骨元针，进行康复训练，于2010年3月份进行屈肌腱松解及屈指功能重建手术，目前肘关节主动屈伸活动范围60°，腕关节伸屈20°，手指可轻微伸屈活动。两例病人目前仍在康复治疗期间。病例3肘关节主动屈伸活动范围45°，腕关节屈伸活动范围20°掌指关节60°，指间关节80°。手部恢复痛、触觉，功能恢复较好。
2讨论
2.1适应证的选择
上肢离断损伤后对患者的身心造成严重影响。近年来随着显微外科技术及神经修正水平的不断提高，对各种复杂的断肢通过一期血运重建和神经修正以及二期功能重建等处理，常可恢复肢体功能。病例1离断肢体常温下10小时后恢复供血，经术后换药观察，不但未出现肌肉坏死，部分肌肉后期还恢复了功能。因此对复杂的上肢离断，只要全身情况允许，肢体远端完整，均可进行再植。
2.2统一组织，合理安排，分组手术，缩短离断肢体的缺血时间
尽早恢复肢体血液循环，减少肌肉组织坏死对再植成活和肢体恢复功能具有重要意义。因此，由一名经验丰富的医生统一指挥，各相关科室互相协调，合理安排，分秒必争，边抗休克、边进行术前准备，同时离断肢体送手术室刷洗清创及无血再植，可有效缩短肢体缺血时间.应避免术前过多搬动病人，能同时进行的术前检查和准备工作不要分开进行，避免浪费时间。
2.36清创，采取简单省时有效的固定
6清创是再植成活先决条件，清创6可避免术后感染，预防组织坏死毒素吸收以及炎症刺激导致血管吻合口破裂等。病例1因前臂肌肉无挫伤，仅作广泛切开减压，通血后见肌肉色泽及弹性尚好，未作切除，病例2和病例3因前臂挫伤前臂凡肌肉均全部切除，只留腱性部分，此3例病人先用生理盐水、3％双氧水患肢反复冲洗2-3次，创面稀释碘伏浸泡消毒，再行地毯式清创，固定前再次冲洗消毒，虽创面污染严重，但术后未出现感染，类似于喻可喜等清创“三步法”[1]，可取得良好清创效果。内固定采用4-6孔钢板固定骨干，骨元针贯穿固定关节 ，针尾露于皮外，简单有效，肢体成活后方便拔出进行康复训练。
2.4高质量血运重建与筋膜间室综合症防治
吻合血管前，在显微镜下对其进行清创、修剪，6切除损伤段血管，血管缺损可通过游离远近端、屈曲关节或大隐静脉移植的方法修正。高质量地吻合血管重建血运是肢体成活的关键，因此一般在显微镜下尽可能多地吻合血管，本组动静脉比例为2：4－6。对软组织挫伤严重、缺血时间长的病例行预防性前臂深筋膜切开减压、掌骨间隙和拇收肌间区减压，因为离断肢体长时间缺血、缺氧后，易引起肌肉缺血损伤，一旦恢复血运，再植肢体均充血水肿出现不同程度的筋膜间室综合征。同时大量有害代谢产物释放入血，造成缺血再灌注损伤，进一步加重神经肌肉的缺血损伤。因此预防性筋膜切开减压以及应用药物（甘露醇、参附注射液或七叶皂苷钠），有利于改善肢体血供，减轻肌肉缺血再灌注损伤，防止发生前臂肌群和手内在肌缺血性肌挛缩。对术后手功能恢复具有重要意义。[2]
2.5重视术后监护，确保术后放心
再植后初期，因失血、血容量不足等原因常出现血管痉挛，肤色苍白，远端动脉搏动微弱，血液循环不易观察，我们采用手指套血氧仪连续检测血氧饱和度判断血运，是一种有效方法【3】，病例2及时发现血管危象，经手术探查重建血运使肢体得以挽救。床头备止血带，预防吻合口破裂大出血，可为探查手术创造条件。重视术后补足血容量，可维持血管的张力，预防和缓解血管痉挛，注意全身营养支持，及时纠正贫血，创面及时换药充分引流，避免感染。
2.6康复治疗
术后康复治疗是手功能恢复极其重要的环节[4]。因此，及早向病人灌输康复思想，使其认识到康复的重要性，能够积极配合康复治疗，采用早期主动活动，术后4周后主动和被动相结合的运动疗法，辅以局部按摩、蜡疗、中药熏洗，CPM关节训练，主被动关节功能训练等康复治疗等物理治疗，对改善血液循环、减轻肿胀、防止再植后肌肉萎缩、粘连以及促进组织修正具有重要作用。同时早期进行神经电刺激治疗，对神经恢复亦可起到良好作用。
参考文献
1 喻可喜 ，陈振光，于国荣等.复杂伤肢体离断的再植. 中华显微外科杂志,2002,25(4):307-308.
2 王成琪，潘昭勋.断臂、断腕再植术后手内在肌挛缩的防治. 中华手外科杂志，1997，13(4)：196-200
3 任龙韬. 血氧饱和度监测在四肢血管损伤中的应用. 中华现代外科学杂志 2005.2(1):27
4 程国良. 上肢再植要严防手内在肌挛缩发生、积极开展康复治疗发展第三医学. 中华手外科杂志，1997，13(4)：194－196
附图
病例1
术前
术后
再植成功
病例2
术前 、术后
成活
病例3
术前 、术后
作者：谢书强
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