郑州仁济医院
侯建玺、谢书强、华战强 张华峰 董其强
[摘要] 目的：探讨手部多节段离断再植的较佳方法。方法：统一指挥，分组手术，采取各种措施提高血管吻合质量，缩短手术时间，术后严密观察，有效预防和处理血管危象。加强功能康复较大限度的恢复患者手功能。结论:分组手术，密切配合，术中术后全面有效的技术操作和处理可提高手部多节段离断再植的成功 。
[关键词] 多节段离断；再植术;手损伤
我院于2006年12月收治一例单手多平面断掌断指十七节离断患者，入院后急诊统一指挥，精心设计,合理安排分组进行再植手术,经过全体医护人员的共同努力，再植手术获得成功。经功能康复患者手功能恢复良好。现报告如下。
患者，女性，18岁，因工作不慎被机器裁刀切割伤右手，当时右手5指及手掌呈6平面共17节离断，于伤后3小时入院，一般情况良好，患者及家属强烈要求再植。检查患者右手拇指自甲根、近节远端及近节3段完全离断，食指自中节、近节远端及近端离断，中指自甲根部、中节、近节中段及近端完全离断，环指自甲根部、近指间关节远端及近端完全离断，小指自中节、近节中段完全离断。手掌2-5掌骨自远端、中段及近端离断，其中手掌部中段仅掌侧约2cm宽皮肤相连，近端背侧横行裂开深达掌骨，创缘整齐。
手术方法：手术采用臂丛麻醉，经仔细辨认各指节段归属组合后分4组进行手术，第1组第2组分别在手术显微镜下行食、中指及拇、环、小指离断各指节无血状态下6清创，游离寻找血管、神经和肌腱并标记，根据血管清创情况部分指节做约0.3～0.5cm指骨短缩,用克氏针贯穿各指各节固定，依次缝合伸指肌腱、屈指深肌腱、每节段吻合指背静脉2-3条、指动脉1-2条，近端采用10-0无创伤缝合线，拇、中、环指末节采用12-0无创伤缝合线，用9-0无创伤缝合线缝合指神经进行1-5指组合再植； 第3组对手部多段断掌进行再植，清创后用克氏针将2-5掌骨纵行贯穿固定在一起，找出屈指肌腱 “U”字和伸指肌腱“8”字缝合，镜下清创相对应的手背静脉，指总动脉血管及神经并进行吻合，一次通血成功。第4组医生再将1-5指按拇指→食指→中指→环指→小指的顺序与掌部缝接再植，术中食指近节及中指中节指动脉吻合后血栓形成，探查指动脉缺损，行前臂掌侧浅静脉移植再次吻合后，手术历经21小时，再植右手1-5各指节血液循环均建立。共吻合指总动脉3条及指固有动脉10条，共26个吻合口，吻合掌背静脉4条、指背静脉10条及指掌侧静脉4条，33个吻合口，吻合神经27条，术后石膏托外固定，“三抗”药物治疗，派以特护，严密、连续进行1-5指血循环监护。
结果：术后第2天及第3天出现拇、中、环3指末节静脉危象，以0.9％氯化钠注射液500ML加肝素钠6250U24小时维持静脉滴注，经指端小切口放血5-8天，除拇指及中指末节末端部分皮肤因挫伤重坏死行腹部带蒂皮瓣修正外，再植右手掌及1-5指完全成活。术后35天拇指去除固定，2-5指60天去除固定，进行关节主被动功能锻炼。目前拇指指间关节活动范围-5～30°，掌指关节活动基本正常，2-5指掌指关节约20～80°指间关节活动较差，仍在继续锻炼治疗期间。
讨论 多指离断临床比较常见，再植成功的报道已屡见不鲜，而单手多平面多节离断再植难度大，技术要求更高，本例再植手术获得成功,我们总结出以下体会:
一、统一组织指挥，合理搭配技术人员，分组手术，尽量缩短组织缺血时间：1、多指多段离断由于手术时间长，风险大，应由一名经验丰富的显微外科医生统一组织指挥，系统安排时间；分组同时手术，较大限度的缩短手术缺血时间。2、合理安排再植顺序，辨认各指节段归属后分组协作，对离断指节行“无血再植”[1]，这样视野清晰、操作方便、修正质量高。分别先将离断指体各节段采用“流水作业”式的再植术[2]操作，即按清创-骨固定-修正屈肌腱-修正伸指肌腱-吻合指背静脉-缝合指背皮肤-修正指动脉-吻合指神经的顺序，可加快手术速度，再采用同步法再植[3],将多个断指同一类的操作一次完成，同一掌（背）面的操作也一次完成，可缩短断指缺血及手术操作的时间；3、对连接的节段无论是上、松止血带都不间断手术，上止血带时做精细操作，如寻找血管、吻合血管等，松止血带时做大体操作，如固定骨骼、缝合肌腱等。保证手术连续进行不停顿，节省时间。
二、技术要点：1、既6清创，又要顾惜皮肤及各类软组织;2迅速牢固的内固定，采用单枚克氏针纵向贯穿固定骨骼方便快捷；3高质量的吻合每一个吻合口，血管缝合采用“转圈吻合法”[4]即随意定点逐一转圈吻合，每个吻合口缝合4针，较多5针，尽量节省时间，吻合针数少只要不漏血，吻合口通畅即可；4、屈肌腱采用“U”字腱内缝合法，既快又光滑，在指屈肌腱Ⅱ区只修正屈指深肌腱；5、适时采用血管移植桥接血管缺损；6、精细修正多节段及每条断裂的神经；7仔细辨认各指节段归属，防止手指指节错接，8防止各指旋转，一般甲缘平行，屈指时轴线指向舟状骨结节；9尽量保护关节，指骨缩短尽量在离关节远处，避免行关节融合。
三、术后处理要点：1、特护，保温制动；2、严密观察血运，及时处理血管危象，术后采用镇痛、冬眠或镇痛泵；3、合理用药补充血容量，4、末节静脉危象可采用静脉放血，缓解静脉回流障碍，时间逐渐延长，缓慢停止。
四、功能康复： 1、 应用一体化功能康复计划[5]处理，住院时将康复预防的思想渗透于多指多段离断再植的术前与手术过程中，术前统一合理安排,尽快手术缩短指体缺血时间;术中注意保护关节,一期全部光滑牢固修正肌腱, 精细修正血管神经，术后预防感染，理疗，促进组织修正，减轻水肿和粘连，早期拔除克氏针,进行主被动手功能锻炼，可采用CPM治疗仪，中药熏洗，体疗、作业训练及感觉再教育等早期康复治疗，出院后继续促疗、作业训练和感觉再教育训练，动员医生、患者、亲属及社会各方力量参与，较大限度恢复手的功能。2康复晚期通过肌腱松解、神经探查移植、关节成形或置换等功能重建手术又可一步深化康复质量。
参考文献
1 裴国献、 魏宽海 手部多平面离断再植 中国现代手术学杂志2000.8.4.3：169～171
2 郝 鹏、王 屏 缩短多指离断再植手术时间的一种方法中华显微外科杂志1997.5.20.2：140
3 潘风雨、田万成 多指离断中的同步法再植中华手外科杂志2006.10.22.5:286
4 谢昌平、赵东升、张文等 双手十指完全离断再植成功三例中华显微外科杂志1999.2;22.1;P61
5 康庆林、田万成等 断指再植一体化功能康复[J].中华物理医学杂志.1998.20(3):152
附图
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