侯建玺 谢书强 王宏鑫 华占强 张华峰 董其强
患者 女，9岁， 2010年7月14日因车祸受伤后2h来到我院，测T35.8℃，P154次/分，R46次/分，BP73/41mmHg，因失血过多患儿已处于休克状态。查体：左前臂自肘下毁损性完全离断，肱骨髁上约3cm皮肤缺损，肘关节裸露，环状韧带撕脱，桡骨小头脱出，肘关节及腕上约13cm软组织缺损仅尺桡骨存在且粉碎骨折，手掌尺侧可见软组织挫痕。无一期再植条件，患者家属强烈要求保肢。
入院后立即进行输血补液抗休克治疗，待生命体征稳定后决定在全麻下行断肢清创暂时性异位寄养二期移植再造回植术。手术分两组进行,断肢寄养组将离断肢体6清创，标记尺桡动脉，掌背侧伸屈肌腱残端编制缝合暂时固定于尺桡骨，尺神经正中神经残端标记，然后于右小腿踝上内侧切口，将尺桡骨向近端埋入筋膜下，找到胫后血管切断，远端结扎，胫后动脉近端与桡动脉端端吻合，其伴行静脉与桡动脉伴行静脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，找到皮下相对应静脉吻合，重建血运，缝合皮肤，手掌背切开减压，包扎石膏固定。近端组进行断肢近端6清创,将桡骨小头复位骨元针固定。缝合修正关节囊及环状韧带，肱动脉及伴行静脉、头静脉、贵要静脉结扎标记，尺神经，正中神经及桡神经残端标记，6止血后于左侧胸腹部设计切口，切取随意皮瓣将尺桡骨近端及肘关节包埋于皮下缝合覆盖创面。手术历经 7h顺利完成，术后抗感染、抗痉挛及抗凝血药物治疗，补液输血，补足血容量，严密观察血运，于术后第6天，“寄养手”出现动脉危象经一般处理未改善，给予探查发现动脉栓塞，再次吻合后恢复供血。两天后又出现血管危象，再次探查，发现桡动脉痉挛，静脉栓塞，再次吻合，同时将尺动脉与胫后动脉远端吻合，伴行静脉之间吻合，重建血液循环，术后抗感染、抗痉挛及抗凝血治疗，并采用亚冬眠治疗缓解患儿紧张恐惧心理，寄养顺利成活。
于9月8日（术后54天）进行回植手术。术前X线检查测量前臂长度，根据骨骼及组织缺损长度设计回植方案。断肢近端侧胸腹部皮瓣断蒂时携带相应长度皮肤，侧胸腹部创面直接缝合，找到事先标记的血管神经，根据血管、神经及皮肤缺损长度于右小腿内侧设计肌皮瓣，切取寄养肢连带小腿内侧肌皮瓣，沿胫骨前沿切口掀开皮瓣，大隐静脉及隐神经包含在内，小心仔细分离胫后血管，连同踇长屈肌及趾长屈肌同时分离，保护肌支血管，自胫神经上小心分离出两块肌肉的神经分支，皮瓣后侧切开，将腓肠神经外侧支包含在皮瓣内自筋膜下分离，纵行切开踝管，避免尺动脉与胫后远端吻合处损伤，将胫后血管向远端游离至足底内侧切断，结扎远端，使尺动脉有足够长度吻合，将胫后血管于小腿上段切断，近端结扎，仔细分离保护胫后血管及通往两块肌肉的肌支血管，6游离肌皮瓣连同寄养肢，小腿内侧创面取左侧腹部全厚植皮加压包扎。游离肌皮瓣连同寄养肢移至左上肢近端，小心剥离骨折端组织，暴露出尺桡骨两骨折端部分骨干，断端稍作修整，对位后分别采用4孔钢板进行尺桡骨固定，将两块肌肉近端与肱骨内髁处组织缝合固定，两条肌支神经与正中神经镜下缝合，将桡动脉与肱动脉端端吻合，伴行静脉吻合，尺动脉与肱动脉端侧吻合，大隐静脉与贵要静脉吻合，皮瓣内静脉与头静脉吻合，血液循环建立，将隐神经与正中神经缝合，腓肠神经与尺神经缝合，远端隐神经与腕掌侧正中神经缝合，腓肠神经远端及与尺神经缝合，为避免过度剥离影响血运，移植肌腱留待二期处理，缝合皮肤，留置引流。历经10h，回植手术顺利完成。术后派以特护，密切观察血运，继续抗感染、抗痉挛及抗凝血治疗。
移植再造左前臂后顺利成活，患肢恢复外形及长度，右小腿创面经植皮成活，愈合良好。经康复治疗，肘关节恢复屈伸功能，术后4个月复查肘部残存肌肉肌力4级，移植肌肉肌力达3级手指存在屈指功能，再造前臂恢复保护性感觉。右下肢行走正常。
讨论 断肢异位寄养再回植术是针对完全离断后离断肢体相对完整、近端损伤严重无一期再植条件或伴有全身复合伤为保全生命不适宜长时间进行再植手术的断肢所采取的一种挽救肢体的方法，目的是恢复患肢的功能和外形，毁损性离断一般伤情严重，选择寄养要充分考虑到其治疗风险大，预后差，应根据损伤程度判断是否有寄养再植的价值，估计其预后，寄养术前应制定出合理的手术方案，为二期再回植和后期功能恢复创造条件，同时要考虑患者的年龄、体质、病人及家属的要求，一般少儿、青壮年前臂毁损离断再植欲望强烈者可选择寄养再植，患有严重肝、肾功能不全，体质差不能耐受手术创伤者不宜寄养再植。
前臂毁损离断通常寄养于健侧前臂、腹股沟、大腿前外侧及小腿等部位【1、2、3、4、5】，通过本例手术，我们认为如果断肢局部条件好，因伴有全身复合伤为保全生命不适宜长时间进行再植手术者，选择寄养主要为了成活，寄养部位应选择血管变异少，离断肢体血管管径与寄养区吻合血管管径接近一致，易于显露，手术方便的部位，如果离断肢体远近断端伴有皮肤、肌肉、神经及血管长段缺损的前臂毁损离断，选择在小腿内侧寄养是较理想的部位，因小腿内侧可提供1、大面积皮肤（小腿内侧皮瓣）；2多条血管移植（胫后动脉及伴行静脉、大隐静脉、小隐静脉、皮下静脉）；3可携带隐神经及腓肠神经移植，4可携带肌肉移植重建运动功能。下肢主要功能是负重和行走，切取以上组织对功能影响较小，上肢是劳动的工具，外观、感觉、运动功能都很重要，寄养于健侧前臂只能提供暂时寄养。同样，寄养于腹股沟也只能暂时寄养，不能提供太多相应的组织移植。
回顾该病例成功的要点：（1）尽可能多吻合血管，动静脉比例大于1：2，增加静脉回流，减轻肢体肿胀。寄养手掌常规切开减压，预防手内在肌坏死；（2）术后抗感染、抗痉挛及抗凝血药物治疗，补足血容量，加强监护，可使用手指套血氧仪连续检测血氧饱和度判断血运，是一种有效方法【6】。本例手术术后出现两次血管危象，经及时发现两次探查，吻合两组动静脉后寄养肢成活。（3）寄养断肢进行必要的固定，可选择石膏固定或两枚针穿骨骼固定，避免寄养断肢术后异常活动造成血管痉挛。（4）寄养时限一般选择3-4周以后，在此期间吻合口血管内膜已完全修正，针孔及缝线表面覆盖均为内皮细胞。离断肢体的组织水肿已消退。本例手术因术后6天又进行血管探查，由于前臂广泛组织缺损，寄养肢须携带大面积小腿内侧皮瓣，近端需携带较长胸腹部皮瓣，需充分建立血液循环，故寄养时间较长。（5）手术需分组进行，可缩短组织缺血时间，（6）术后积极进行康复训练，通过后期功能重建手术较大限度的恢复患肢的功能。
参考文献
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附图
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