谢书强、侯建玺、谢昌平、张华峰

    [摘要]  目的 探讨2-5缺损全手再造的适应症和方法。 方法 双侧2-3足趾游离移植Ⅰ期再造2-5指缺损，通过再次手术分指修正，改善手的外形和功能。结果 本组2例4指缺损Ⅰ期再造成活，通过再次手术分指修正，改善手的外形认同，并恢复了部分功能。结论 2-5指缺损采用双侧第2、3足趾移植Ⅰ期再造的方法，可使患者手功能得到较大限度地恢复，同时可恢复良好的外形，改善患者的自卑心理。

    [关键词] 多指缺损，足趾移植，手指再造

    一般资料

    病例1，患者男性，23岁，幼时因外伤致右手2-5指截指，Ⅶ度缺损16年，经常将左手藏于口袋，自卑感强烈，学习成绩优异，大学毕业后到多家单位应请却因残疾未被录用，再造要求强烈。

    病例2，患者男性，40岁，工厂老板，2年前工作时机器挤压伤致右手2-5指离断，当时再植失败行残端修正，呈Ⅴ度缺损，两年来一直再造欲望强烈，想改善手的外形和功能。

    手术方法

    术前经多普勒探测血管，在臂丛及硬外阻滞麻醉下分2组进行手术。受区准备：手部残端作“H”形切口，切开皮肤掀起皮瓣，找到指固有神经、指总神经、指伸肌腱及屈指肌腱，近节指骨及掌骨残端显露髓腔。“鼻烟壶”区斜切口寻出头静脉及桡动脉深支，备吻合。

    双足2、3趾切取：均在止血带下进行，先取左侧，以2、3趾为中心向足近端作“U”形切口，在足背向近端延长，分离保护2、3跖趾背静脉、足背静脉及大隐静脉连续性，小心分离足背动脉—足底深支—第1跖骨背动脉，保留第2跖骨背动脉连续性及第2、3趾间血管的连续性，保留2趾胫侧、3趾腓侧趾神经及2、3趾间趾总神经，高位切断2、3趾长伸肌腱、短伸肌腱及趾长、短屈肌腱，例病人自跖骨基底部截骨，第2例因掌指关节存在，自跖趾关节平面离断，创面直接缝合.以同样方法取右侧2、3趾 。

    移植再造：对侧2、3趾断蒂后移至受区中食指，同侧2、3趾移至环小指，以克氏针固定趾—指骨，缝合伸屈趾—指肌腱，缝合趾—指神经、趾—指总神经，从手背皮下宽松隧道将足背动脉、大隐静脉引至鼻烟壶区，间断定位缝合供受区皮肤，按桡动脉深支近端—足背动脉、头静脉近端—大隐静脉对应吻合，左2、3趾足背动脉—桡动脉深支远端、双侧2、3趾足底穿支端端吻合，大隐静脉—贵要静脉对应吻合，一次通血良好，手术历时6h30min及7h20min.

    结 果

    2例均再造成活，术后30天拔除内固定进行功能康复锻炼，分别于术后3个月、6个月进行两次分指植皮及修正手术，术后患肢外形认同，感觉及功能恢复认同，按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定标准[1]:2例均为良，双足行走正常。

    讨论

    1、适应症的选择：自20世纪60年代开始应用足趾移植再造手指至今，这项技术在临床上得到广泛普遍发展，病例报道屡见不鲜，足趾显微解剖学的发展使得再造手术方案得到许多改进，青岛401医院程国良提出手术方案2-5指Ⅶ度及以上同一平面缺损，选择一侧或两侧带跖趾关节的第二趾移植只再造示、中指或中、环指，以重建功能为目的，但同时也将以前手指再造目的以“功能、外形第二”的理念，更改为“功能，外形”来认识。本组2例病人均存在心理障碍，特别是第1例手指残缺16年，已适应手指残缺所造成的功能丧失，但外形残缺所造成精神及心理创伤却严重影响病人的生活和工作， 2-5指全部再造外形的恢复让病人对治疗效果表示认同。

    我们认为，对外形要求偏高而又不愿佩戴假肢同时伴有心理障碍的2-5指缺损患者可根据病人的要求进行游离双足2、3趾移植再造。

    2、技术要点 

    2.1、取双侧2、3趾移植，选择第2趾代中、环指，一般第2趾较长，连带指蹼移植时再将第3趾跖骨相对断缩，可满足手指长度的美观；

    2.2、对跖趾关节作相应处理：手术中使跖趾关节由背伸位改为掌屈位，跖骨头处于90°位后将跖骨头底面的软组织和骨皮质清除，形成新骨断面，将该断面与掌骨骨折面进行内固定。这样处理才能使掌指关节屈曲，较大限度恢复手指握持功能；

    2.3、高质量的血管吻合：术前经多普勒探测血管，吻合前一定要观察桡动脉远端血管血运，了解远端供血情况，如喷血良好可吻合于远端。足底穿支之间端端吻合，为再造趾血供提供了保障。在足趾移植术中若遇到足背动脉细小或缺如等变异的病例，取足趾采用顾玉东第二套供血系统方案，蒂足够长与桡动脉深支吻合，蒂短则直接吻合于指总动脉。

    2.4、再造手指的重塑修正：采用趾指腹筋膜皮瓣局部转移嵌入趾颈部狭窄部既修整指腹膨大又消除颈部狭窄畸形，通过分指植皮增加手指长度 手术中切断后使足横弓破坏，从而使足的稳定性受到影响,足部三弓中足横弓对人体影响较大，横弓随足抬起、着地而升降，负重时变平所有跖骨贴近地面，它对吸收震荡非常重要，所以一定要设法维持该弓，创面闭合前一定要修正跖骨头横韧带和拇收肌横头，可行拇短伸肌腱移植修正，以维持足横弓，减少术后对供足影响。

    参考文献

    1、潘达德，顾玉东，侍德，寿奎水.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2002.16:132-133

    2.程国良.足趾移植拇手指再造的目的、手术方案与技巧商榷 中华手外科杂志2006, 22 :6

    3. 顾玉东.主编  手的修正与再造 上海：上海医科大学出版社1995.64

    4、滕国栋，袁光海，程国良.趾移植手指再造术后趾腹皮瓣局部转移的修正.中华显微外科杂志2005 28-4

    5、巨积辉，李雷金，光哲等.足第二趾再造手指的重塑修正.中华显微外科杂志2008 31-3

    6、蔡锦方，丁自海，陈中伟.主编 显微足外科科学 第1版.济南.山东科技出版社，2002.244-252.

    附图

    病例1

    病例2