侯建玺  谢昌平  张忠  谢书强  秦耀  马运刚  韩颖干

 

    发表于：中华创伤手外科杂志2007年9月第9卷第9期

 

    手部皮肤逆行撕脱伤的治疗是一个1分棘于的临床难题，若处理不妥常导致撕脱皮肤坏死、剖面感染及深部组织裸露，严重影响手的修正及功能恢复。我院自1997年2月一2006年1月采崩静脉吻合毖切口减张的方法对21例手部皮肤逆行撕脱伤患者进行修正，患者手部功能与外观均得到良好恢复．效果认同，现报告如下。

 

资料与方法

 

    一、一般资料

 

    本组21例，男13例，女8例；年龄15～45岁，平均28.7岁。致伤原因：挤压伤18例，交通伤3例，受伤部位及类型：前臂远l／3段皮肤脱套至于掌、背删中段2例，自腕横纹处脱套至手掌、背侧中段7例，自腕横纹处脱套至于掌、背删远段12例。其巾脱套伤合并动脉损伤7例．合并掌指骨骨折1l倒。受伤争至手术时间为1～4 h，平均2.5 h。

 

    二、手术方法

 

    麻醉认同后6清创是皮肤逆行撕脱伤成功修正的首要环节：首先软皂刷洗崽胜2遍，双氧水反复冲洗，以体积百分比5％碘伏生理盐水稀释5倍程泡消毒2遍10 min。术中6切除挫伤、污染严重的皮缘及创面组织，但清创时既不要姑息，又要保护挫伤不太严重的皮肤，防止皮肤缝合后张力过大。

 

    探查掌弓指总动脉及神经是否断裂．如有损伤应及时予以修正．直至远端指体血运正常，剥脱皮肤创缘有渗血方可，若伴有掌、指骨骨折，可以行克氏针贯穿内固定。

 

    掌、背侧皮下静脉应清创至正常部伉，但不可过多清创，否则静脉张力过大时难以直接吻合。一般情况下背侧皮下静脉吻合应尽量避免张力下吻合，并尽可能多吻合皮下浅静脉，必要时可切取前臂皮下浅静脉移植修正。如掌侧皮下未找到可供吻合的静脉，待创面缝合后行脱套皮肤近侧缘小切口放血，待4—6 d侧枝循环建立后停止放血。

 

    皮肤缝合时，如背侧有一纵形挫裂伤口，可作为减张切口而不予缝合，使脱套皮肤处于松弛状态，并得以良好的血液供应。如无伤口，则于背侧选择无肌腱血管外露区纵形切开全层皮肤约2～3 cm长，作为减张切口而不予缝合，待二期换药闭合创面或少量点状植皮消除创面。掌、背侧创面缝合后均应放置引流条。

 

    三、术后处理

 

    术后行“三抗”药物治疗，观察脱套伤皮肤血液循环，皮肤色泽由术后l一3 d部分暗红色，甚至少量水泡形成，至3～4 d后逐渐转红润。一日出现静脉危象应及时探查修正，如错过时机则行皮缘小切口放血，肝素钠稀释后局部外用。

 

结 果

 

    本组21例，5例术后出现静脉危象，3例经静脉探查修正后皮肤绝大部分成活，2例因发现不及时行小切口放血治疗5～7 d后因皮下淤血感染造成部分皮缘坏死，大部分皮肤成活，术后撕脱伤皮肤全部成活9例，大部分成活仅部分皮缘坏死10例，部分成活2例，经l一3年(平均1 8年)随访，皮肤色泽正常且有弹性，可以握拳，伸屈指活动及耐磨能力均良好，同时基本恢复原来的感觉功能。

 

讨 论

 

    手部脱套伤皮肤大多由近至远逆行脱套，皮肤大部分自掌腱膜浅层撕脱，损伤后掌、指部动脉(掌深弓、指总动脉、指固有动脉)基本不受损伤，脱套皮肤属逆行供血，而无回流通路，致使近端静脉血逐渐淤积而栓塞，由小静脉延续到毛细血管床再到小动脉．较终造成整块皮肤的缺血坏死，本组21例患者损伤均为逆行脱套至掌远段以内．且皮肤完整性妤，术中观察脱套皮肤逆行供血良好，近端皮缘出血活跃，静脉吻合后，使供应手部皮肤的血液得以不断循环，确保皮肤足够的营养供给。

 

    手部脱套挤压伤可致手掌、背侧皮肤及皮下组织肿胀，缝合后张力过大时可造成脱害皮肤供血及回流受限，从而造成皮肤坏死，采用减张缝合、创面引流及术后无压力包扎，则较好地解决了这一难题．为脱套伤皮肤成活打下基础。

 

    皮肤脱套伤皮下静脉均有不同程度的挤挫伤，清创时应予以切除，必须吻合健康的静脉血管，静脉血管缺损或张力过大时应行小静脉移植才能保证良好的静脉同流．由于掌浅部静脉的口径特别细，直径在0.2～0.4mm左右，因此必须掌握熟练的微小血管吻合技术[1—4]。本组21例均采用前臂皮下相应口径静脉移植修正脱套皮肤皮下静脉，使脱套皮肤大部分得到良好的血供，为皮肤成话提供了良好的条件。

 

    防治感染是保证皮肤成活的重要步骤，而高超的清创技术和无菌的操作是防治感染的重要环节，清创一定要卷地毯式地进行，术后合理应用抗生素及时换药，适当提高机体免疫力也是预防感染的重要措施。

 

    手部皮肤具有角质层厚、耐磨等特点，一旦损伤，既往采用皮肤原位缝合术、反取皮回植或二期植皮术、皮瓣移植修正术等进行修正，不但成活 低，手术要多次完成，还牺牲其他皮肤。具有皮瓣臃肿、外观欠佳需行二期修正术、植皮后易形成皮肤瘢痕挛缩、皮肤弹性差及功能恢复不认同等缺点。通过吻合静脉及切口减张修正治疗皮肤撕脱伤，基本恢复手部功能，具有皮肤耐磨、抗压功能、外形美观、患者痛苦小及医疗费用低等优点，且手术大部分能一次完成。如果逆行撕脱皮肤面积过大或皮肤严重毁损伤，皮肤撕脱属真皮层，术中观察皮肤逆行供血不佳时，不官采用此术式。

 

    参考资料

 

    [1] 丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.山东：山东科学技术出版社，1993：351—365

 

    [2] 刘迎曦，周礼荣，黎晓华．等.手部皮肤逆行撕脱佑的急诊修正 中国矫形外科杂志，2006．14：144一145．

 

    [3] 潘凤丽．田万成，康庆林.吻合静脉治疗手部皮肤逆行撕脱伤 实用手外科杂忐，1999，13：79—80

 

    [4] 刘伟.何莉.吻合皮下静脉治疗手掌部皮肤逆行撕脱伤 中国骨伤．2005，18：288

 

    （收稿日期：2007—03—30）