蔺卓华  娄志强  孙材康  孙守凯  谢书强

    发表于：河南外科学杂志  2003年5月第9卷第3期

    我院自1998年6月～2002年6月采用股骨髁上倒置交锁髓内钉（RIMSC）治疗股骨髁上骨折20例，取得了较好效果，现报告如下。

     1 临床资料 

    1.1一般资料：本组病人20例，男15例，女5例，年龄较大70岁，较小21岁，平均46.6岁。其中车祸伤15例，摔跌伤4例，重物砸伤1例。新鲜骨折14例，陈旧性骨折合并膝关节僵硬6例。其中陈旧性骨折为受伤后3～8个月，平均6个月，2例采用保守治疗，4例为因固定术后钢板或螺钉断裂，均可见大腿下段畸形且合并有膝关节僵硬。

    1.2手术方法：术前根据x线片选择长短粗细合适的RIMSC钉，在硬膜外麻醉下取仰卧位，取膝关节前外侧切口，显露骨折端，清除断端淤血及坏死组织，若有髁间骨折，先用松质骨螺钉或骨栓固定髁间骨折(注意此钉不能影响RIMSC主钉的穿入)。然后向上翻转髌骨，显露膝关节，屈膝30度～40度，用弧形骨钻由髁间窝后交叉韧带起点的前方1.0cm处开口钻入干骺端，髓腔扩大器扩髓，选取直径小于扩髓器1.0mm装有瞄准器的RIMSC钉，插入髓腔，直到远端沉入关节面下1.0～2.0mm，之后通过瞄准器锁定2枚远侧锁固螺钉，再锁定2枚近侧的锁固螺钉。陈旧性骨折并膝关节僵硬者，先松解膝关节，尽量使其活动度基本恢复正常，然后取出原有内固定，沿原骨折部位切断畸形愈合骨折，清理断端坏死组织及硬化骨，复位后依上法固定RIMSC钉，取髂骨制成骨柴，植于断端周围，拆除瞄准器检查膝关节的活动度和骨断端的稳定性，冲洗伤口，6止血，逐层缝合伤口，留置负压引流管。术后使用抗生素预防感染，术后不用外固定，1周后逐渐练习膝关节活动。原有关节僵硬病人在术后24~48h做CMP锻炼，CMP起始活动度（伸）0度~40度（屈），以后每天增加10度的活动范围，直到屈曲90度为止。对粉碎性骨折及不稳定骨折在未形成骨痂前不负重。

    2  结果

    20例病人均得到随访，随访时间6个月~3年，平均18个月，骨折愈合时间为4个月~1年，平均8个月，肢体无畸形，术后膝关节活动度良好。原有关节僵硬病人的关节活动度亦在95度以上。按董纪元等制定的关节功能分级标准[1]，优14例，良6例，优良 达到人人送锦旗。

    3  讨论

    3.1  股骨踝上骨折是指股骨下端距关节面15cm以内骨折，直接、间接暴力均可造成，膝关节僵直而骨质疏松者，由于膝部杠杆作用增加也易发生此骨折。按schatzker意见可分为四型：①单纯股骨髁上骨折无移位；②单纯骨折有移位；③粉碎骨折；④经关节粉碎骨折。如若复位不当，极易形成骨折畸形愈合。如固定不牢，术后不能立即进行膝关节活动，则将影响关节功能的恢复和关节面的模造。因此，在切开复位内固定时，应遵循以下原则：①有较大骨缺损或关节面有塌陷时必须植骨充填修正；②关节面完全复位；③内固定要坚强；④膝关节外翻角维持在5度~8度[2]。股骨髁上骨折内固定治疗方法较多，槽形角状钢板、95度加压滑动髁钢板（DCS）较具代表性。但其手术创伤大，须广泛剥离软组织，易致骨不连、畸形愈合及关节活动受限等。且前者由于柄部与钢板连为一体，柄部插入髁部时不易掌握准确的角度。后者操作较麻烦[3]。

    3.2  采用RIMSC内固定治疗，患者失血少，骨折愈合快，无骨不连及成角畸形发生，且术后可早期进行功能锻炼。用该钉治疗股骨髁上骨折能控制旋转与肢体短缩，稳定骨折端，负重时又能刺激骨痂生长，是一种弹性内固定。切手术时创伤小，避免广泛剥离软组织，保护骨折端血运，符合骨折愈合所需的力学环境。该钉通过股骨中轴线固定，所需弯曲应力几乎为零，骨折端均匀的承受轴向压力，避免剪、折、扭等有害应力，较大限度地克服了应力遮挡作用，提高骨折愈合 。本组病例均经扩髓后进钉，扩髓后使髓腔内直径更加一致，增加了骨与髓内钉的接触面积，并通过增加摩擦力提高骨折固定的稳定性。避免术后应用外固定之忧。扩大髓腔时产生的骨屑是良好的植骨材料。对于陈旧性骨折来讲，扩大骨髓是一种新的组织损伤，而在组织损伤早期能释放成骨活性物质，对骨折愈合有利，这种能力到骨折愈合才能停止。

    我们认为，RIMSC钉手术创伤小，对骨折环境干扰小，固定合理、可靠，应力遮挡作用小，骨折愈合 高，是治疗股骨髁上骨折的方法。

    参考文献

    1 董纪元，卢世璧，王继芳.小切口膝关节粘连松懈术后及连续被动治疗膝关节僵直.中华骨科杂志.1997，17（11）：675~677

    2  朱通伯，戴克戎，主编.骨科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1999.338

    3  胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，1999.696

    （收稿日期  2003—01—09）