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*姓   名: 性   别:
年   龄: *电   话:
病情描述:

1.请填写您的真实信息,若信息有误可能会影响救助申请;
2. 请保证电话开通状态,方便核对申请信息;
3.工作人员会在您填写信息后24小时内确定患者信息;
4.本救助申请系统经过严格加密,确保患者隐私安全;